В настоящее время, после участия российских военных в конфликте в Сирии и продолжающейся СВО на территории Украины тема развития ПТСР у участников локальных военных конфликтов становится актуальной. Медицинскому, психологическому и психотерапевтическому сообществу специалистов необходимо повышать свои профессиональные компетенции в оказании помощи обратившимся людям. Надеюсь, мой доклад будет полезен.
Исследования проводившиеся в США после Корейской и вьетнамской войн, в нашей стране после конфликта в Афганистане и военного конфликта на территории чеченской республики, показывают, что для значительной доли ее участников война не заканчивается. Симптомы боевого стресса более чем в 60 % случаев переходят в ПТСР, которые могут продолжатся десятилетиями, а в ряде случаев становятся необратимыми.
Тяжесть и продолжительность психологических последствий воздействия боевых действий на участников локальных военных конфликтов уже в мирное время замечено и описано специалистами, например американскими психологами-психотерапевтами описан феномен «вьетнамский синдром»: ветеранов военных действий Вьетнама в мирное время погибло больше, чем за всю войну, погибали от несчастных случаев, алкоголя, наркотиков, суицида, аварий.
«Афганский и Чеченский синдромы» похожи. Но важное различие в том, что Афганцы знали, что исполняют интернациональный долг, и по возвращению чувствовали себя героями. Было сохранено общественное уважение к воинам-ветеранам… Много песен было написано об афганской войне в которых отражалась и боль потери о погибших и мужество воинов.
Например: «Белый танец, белый танец, как же это так нечестно… Где ж ты русский мой афганец, ждет тебя твоя невеста… Возвращайся, возвращайся из обугленной столицы, не хочу я в белом платье со своей бедой кружиться…». Так было в период ведения военных действий.
Однако, по результатам исследования проведенного в 1999году, то есть через 10 лет после вывода советских войск из Афганистана до 35% процентов бывших участников той войны испытывали серьезные проблемы психологического и социального плана. Они не могли найти своего места в обществе, считали себя лишними людьми. После официального признания ошибочности ввода войск в Афганистан и всего, что там происходило с участием советских солдат, вера в выполнение интернационального долга в сознании ветеранов замещалась чувством напрасности и бесполезности всех жертв.
С ветеранами Чеченской войны было гораздо сложнее. Их воспринимали как «пешек в чужой игре», вернувшись из чеченской республики они чувствовали себя ненужными, сталкивались с общественным пренебрежением и непониманием, а порой даже с завистью и осуждением. Это делало их процесс адаптации к мирной жизни более тяжелым.
Душевная боль нашла отражение в творчестве -песня «Чеченский синдром» (клип прилагается в чате, текст ниже):
«Всё тоскует моя душа, я живу сейчас не спеша,
А ведь юность была хороша, жаль прожженная.
Вспоминая жизнь эту и ту, воевали за пустоту
A теперь нам кричат за версту – Прокаженные!
Воевав на этой земле кто-то счастье нашел в петле,
Ну а кто-то шагнул к земле с крыши дома.
Кому камеры и продол,
Врача и валидол
А кому автомата ствол ставит зона.
Обладатели дач и «Волг» гнали нас на какой-то долг
И частенько стал финишем морг, злая вечность.
От бессилия не стони – ведь герои не мы, а они.
На минуту зажги огни, человечность.
По психушкам и по лагерям сколько нас?
Кто ответит на этот вопрос, только без прикрас.
Кто поймет кроме нас самих наших душ излом?
Мы чужие среди своих. Чеченский синдром.
Во время вывода федеральных войск с территории Чеченской республики осенью 1996 года, когда подписанные в Хасавьюрте соглашения, по сути объявили российских солдат побежденными, они свои чувства и эмоции по поводу происходящего выразили белой краской на бортах боевых машин: «Нас предали, но нас не победили», «Она не права, но это наша Родина, Грозный мы еще вернемся. Ровно через 4 года вернулись…
Таким образом общественное мнение и негативное отношение травмируют психику воевавших парней больше, чем обстоятельства их боевой деятельности. Статистика ПТСР у Афганцев -10-15 % полный перечень симптомов и 35 % частичная сиптоматика. У «ветеранов Чечни» 91 % имеют признаки ПТСР, такие сведения на сегодняшний день есть в интернете.
Александровский Ю.А. в своей работе «Социально-стрессовые расстройства» (Русский медицинский журнал 1996г. Т.3,№11) указывает, что симптомы боевого стресса (не менее, чем в 40-80 %случаев) трансформируются в ПТСР и могут продолжаться годы и десятилетия, а в ряде случаев формируют психопатологическое состояние связанное с боевой психической травмой, при этом личность становиться более уязвимой для всех последующих психосоциальных стрессоров обычной повседневной жизни.
Российские исследователи изучали ПТСР у ветеранов Афгана и Чечни и пришли к выводу, что существует два типа дезадаптации. Первый тип назывался «шоковым». Он протекал тяжело и характеризовался психической напряженностью, конфликтами с окружающими, ощущением одиночества и потерянности в мирной жизни — но являлся относительно кратковременным и заканчивался интеграцией в общество. Второй тип относился к стойкой социальной дезадаптации и проявлялся асоциальным поведением, алкоголизмом, употреблением наркотиков, выраженным невротическим состояниями, суицидами.
Группа психологов Свердловского областного клинического психоневрологического госпиталя для ветеранов войн также выделили особенности поведения ветеранов в мирной жизни: немотивированная бдительность, бурная реакция агрессии при малейшей неожиданности, чувство вины и стремление наказать себя, чувство изоляции — отмечая при этом, что у ветеранов чеченских кампаний проявления имеют более выраженный негативный характер. Как следствие, адаптация проходила медленнее и тяжелее.
Ряд личностных изменений можно отнести к категории «психологических новообразований», суть которых метафорически можно выразить следующим образом:
- Преобразующая оценка своего личного участия в войне «я думал, что воюю за свою страну, а ей это оказалось не очень-то и нужным», -болезненное переживание разочарования, досады, обесценивания.
- «Я там был, а вы (они) не были, следовательно не поймете и не имеете права сейчас меня судить, - защита от оценочных суждений и обесценивания, потребность в признании.
- «Вы здесь жировавшие, виноваты за мои страдания там», «Где все вы/они были? - агрессивность, чувство несправедливости, гнев по отношению к другим.
- «Вот там бы я на тебя посмотрел» - защитное превосходство, агрессия.
- «Государство должно компенсировать…»
- «Вина выжившего», - желание вернуться на войну, месть за смерть товарищей, внутренний запрет на продолжение жизни.
- «Синдром ограничения свободы», проявляющейся в резко возрастающей агрессии при минимальных ограничениях свободы действий, мыслей, ожиданий, переживаний. Аффективное реагирование на минимальный раздражитель.
- «Зачем там был, что искал? Почему не попытался избежать этой участи? Я мог поступить иначе! - тенденция самообвинения, аутоагрессии, гнев по отношению к себе.
- «Всегда быть начеку» - постоянное напряжение и тревога, установочное поведение на высокую бдительность.
- «Куда мне деться от этих воспоминаний» - флешбэки (внезапно возникающие непрошенные воспоминания), ночные кошмары.
- «Все они (чеченцы, хохлы – нация «противник» в военном конфликте) доброго слова не стоят…» Генерализованная неприязнь к людям той национальности независимо от их возраста, пола, уровня культуры и образа жизни. Они воспринимаются врагами и вне ситуации войны, у них не покупают продукты, в лучшем случае обходят стороной.
- «Я боюсь, что все это может повториться…» - общая тревожность, непрошенное болезненное фантазирование, галлюцинаторные переживания.
- «Лучше бы мне было умереть там, чем так как сейчас». – дезадаптация, сложности мирного функционирования, одиночество, ангедония, мысли о самоубийстве.
Важной проблемой, дополняющей и отягощающей течение и исход ПТСР является злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, наркотики, никотин, лекарственные препараты), как стремление к уходу от реальности посредством изменения психического состояния.
В качестве приобретенных положительных черт участники локальных военных конфликтов выделяют «быстрое взросление», чувство самоуважения, мужество и собранность, «понимание себя» и осознание предела своих возможностей («понял на что способен, и что могу»), изменение взглядов на жизнь в целом – переоценка жизненных ценностей. После всего пережитого на войне, ее участники, как никто другой ценят теплоту взаимоотношений, внимание и заботу окружающих, по-настоящему дорожат верной дружбой.
Итак, основные сложности в адаптации к условиям мирной жизни:
Непринятие обществом ценности или обесценивание «боевых заслуг и вклада в мирную жизнь». Мы никому тут не нужны…
Одиночество, самоизоляция. Высокий уровень импульсивного аффективного реагирования, что пугает, так как страшно причинить вред окружающим.
Проецирование на окружающих людей кошмаров, ожидание нападения, разрушения, чрезмерная навязчивая подозрительность.
Нарушение сна ночные кошмары, флешбэки, соматизация, алкоголизация… Нарушение связи с собственной витальностью, суицидальные мысли или фантазии о смерти. Флешбеки - это всегда про угрозу жизни, т.е. ситуацию которую мозг зафиксировал как потенциальную угрозу.
При всех «непопулярных» в обществе войнах среди участников боевых действий возрастает число психических расстройств. Нарушения, развивающиеся после пережитой психологической травмы затрагивают все уровни человеческого функционирования (физиологический, личностный, уровень межличностного и социального взаимодействия), и приводят к стойким личностным изменениям не только у людей непостредственно переживших стресс боевых действий, но и у очевидцев и у членов их семей.
Военные психологи выделяют следующие факторы для развития ПТСР:
- Непопулярность военных действий в стране, гражданином которой является военнослужащий.
- Наличие негативного опыта переживания боевого стресса в прошлом.
- Незначительный личный опыт противодействия стрессам и отсутствие знаний и навыков по саморегуляции. Например, люди со «спортивной закалкой» более жизнестойки и лучше переносят боевой стресс.
- Принадлежность военнослужащего к национальности, этнически близкой национальности граждан в зоне боевых действий. Особенно если это группа «национального меньшинства» в своей стране.
- Сходство или близость вероисповедания участника боевых действий с религией стороны вооруженного конфликта.
- Сложная конфликтная ситуация в семье участника боевых действий.
- Тяжелое материальное и социальное положение
У людей участвовавших в локальных военных конфликтах помимо ПТСР также часто есть Черепно-мозговые травмы, контузии, после чего возникает посттравматическая энцефалопатия, которую необходимо лечить у психиатра, психоневролога периодически на протяжении всей жизни, ранения и повреждения которые необходимо лечить у соответствующих специалистов, например реабилитологов, хирургов, травматологов и т.д. Люди нуждаются в реабилитации и санаторно-курортном лечении, но редко его получают. Важен комплексный междисциплинарный подход в реабилитации страдающих ПТСР. Без получения профессиональной психотерапевтической помощи у лиц страдающих ПТСР наблюдается Посттравматическое расстройство личности.
Не все участники боевых действий страдают ПТСР есть профессиональные солдаты для которых фраза «есть такая работа - родину защищать» стала профессиональным выбором, они кочуют с одной войны на другую пока могут.
Оказание помощи:
Для эффективной помощи необходимы следующие условия:
- Позитивное отношение к пострадавшим со стороны общества и специалиста (уважение, признание, смысловые ценности) Не навредить (для психологов)
- Положительная оценка в семье и сотрудничество членов семьи, готовность узнавать информацию об особенностях ПТСР и помогать в адаптации к мирной жизни. Поддерживать идею восстановления здоровья и ценности жизни.
- Возможность рассказывать кому-то о пережитом, (но важно чтобы не травмировать близких) и говорить о войне не любят.
Психообразование и работа с членами семьи, информирование создание памяток о проявлениях ПТСР, когда необходимо обращаться за помощью, как реагировать на аффективные проявления пострадавших. Побывавшие на войне нигде не чувствуют себя в безопасности. Реагируют на резкие звуки, резкие движения и т.д. В кабинете терапевта чувствуют себя лучше, когда дверь и окно остаются в их поле зрения.
Признание и уважение к решениям и действиям, которые происходили из чувства долга: присяга, героизм, защитники, братство. Этические ориентиры военного человека отличаются от гражданского. У гражданского мирного «совместность», а у военного «сплоченность» - внутреннее психологическое единство группы - приверженность общему делу и единая система ценностей.
В творчестве участников локальных военных конфликтов переживания и стремление к сплоченности описано эмоционально искренно:
В военкомате случай был:
Седой парнишка приходил,
Просил, чтоб его снова взяли в строй.
В недоуменье были все,
Никто не мог понять, зачем,
И лишь старик полкан спросил его:
Чечня в огне - второй Афган,
Куда же рвешься ты, пацан,
И что тебя так сильно тянет в бой?
Уже там был, домой пришел,
Израненный, но все ж живой,
И что тебе покоя не дает?
Седой парнишка постоял,
И взгляд свой в сторону убрал,
Чтоб слезы свои скрыть,
Чтоб слезы скрыть…
В военкомате тишина,
Как приговор звучат слова,
Которые не в силах повторить:
Я видел смерть, я видел боль,
Домой вернулся я живой,
А там меня уже никто не ждет.
Любимая моя с другим,
И в этом мире я один,
А там мои друзья штурмуют дзот.
Во сне я вижу страх и ад
И слышу звуки канонад,
Но там мои друзья всегда со мной.
Они поддержат и спасут, и руку дружбы подадут,
Ну а убьют - так тело принесут…
Свои - чужие. Сложности с установлением раппорта (доверительного контакта) проверки на безопасность помещения и специалиста. Провокации «на вшивость» - испугается ли специалист демонстрации агрессии, способен ли выдержать напряжение и «не рассыпаться» , вопросы про диктофон и конфиденциальность, проверяют камеры наблюдения и ваши взгляды на «войну».
Чтобы помочь, необходимо стать «своим», здесь помогает внутренняя позиция благодарности, на которой стоит специалист: «Спасибо за службу. Спасибо, что вернулся живой»
Опорные точки:
- «Принцип реаниматолога» - сначала спасаем жизнь, потом орган, потом функцию. Сказать жизни ДА. Я есть! Я есть и это хорошо. Я ИМЕЮ ПРАВО БЫТЬ. Я имею право жить достойно.
- Принцип Нормализации «Нормальный человек столкнулся с ненормальным случаем»… Заверения терапевта «Это нормальная реакция на ненормальные обстоятельства». Страх – это нормальное чувство для Героя.
- Образ «тащить из болота» травмы. Терапевту важно стоять устойчиво на берегу и протягивать руку травматику, которого засасывает травма, и давать рекомендации как лучше выползать, помогать находить опору. Принцип партнерства и повышения достоинства личности, восстановление безопасности через формирование безопасных терапевтических отношений.
- Разработка уникального индивидуального плана адаптации. Принцип индивидуальности. Каждый человек имеет свой уникальный путь восстановления после перенесенного стресса.
Терапевтическая беседа основные вопросы и интервенции:
Что было самым трудным и что помогло выжить, две колонки – беседа направленная на поиск ресурсов жизнестойкости.
Это не было напрасным! Придание жизненно важного смысла пережитому.
Закончилась ли война для тебя?
Обращение к довоенному, например подростковому или детскому опыту: Какие были желания, чего тогда хотел?
Период войны (травмы) хорошо бы капсулировать, проводя дугу между мирным прошлым и мирным настоящим. Раз ты жив - Жизнь больше, чем травма войны - жизнь длиннее войны и важно не позволить войне испортить всю большую жизнь.
Война закончилась во внешней реальности теперь ее надо завершить во внутренней реальности, во внутреннем мире. Завершить не значит забыть, а значит сохранить достойную память, без разрушительного влияния воспоминаний на мирную жизнь.
У страдающих ПТСР есть базовые потребности, но сложно с желаниями. Главный терапевтический вопрос в мирной жизни «Чего ты хочешь для себя?» ставит в тупик или вызывает сопротивление у страдающего ПТСР. Лучше спрашивать:
Как сейчас обстоит твоя жизненная ситуация? Что беспокоит? В чем есть трудности? Будешь ли ты чувствовать себя лучше, если трудности станут меньше, и ты будешь лучше с ними справляться? Если пофантазировать о твоей хорошей мирной жизни, какой она будет?
Работа, направленная на поддержание самоценности выздоравливающего человека:
если обнаруживаются самоуничижительные представления: «Я плохой человек, Я не заслуживаю уважения, Я не могу доверять самому себе, Я заслуживаю смерти и т.п.
их необходимо менять на самоподдерживающие установки: Я хорош такой как я есть, Я заслуживаю уважения, Я контролирую себя, Я сделал лучшее, что мог, Я могу справиться с этим… и т.д.
Методы, техники и способы работы при оказании помощи:
Информирование, психообразование, разъяснение принципов психотерапевтической работы.
Ветерану необходимо объяснить, что его болезненные симптомы, в том числе раздражительность, вспышки гнева, нарушения сна и кошмарные сновидения, являются результатом фиксации пережитых на войне событий в нейронных структурах мозга, а лечение поможет освободиться от «застрявшей» негативной информации, следствием чего будет улучшение его душевного и физического состояния.
Рекомендации книг, фильмов, специалистов по решению проблем восстановления здоровья (травматологов, реабилитологов, сексологов, и других по необходимости). Консультирование, как проходить собеседование при приеме на работу на «гражданке». Пример непонимания: ветеран вышел на пенсию и пришел устраиваться на работу в гражданскую госструктуру на вопрос на какую должность вы хотите ответил: «туда, где я принесу больше пользы обществу, я еще могу работать и быть полезным». Настойчивый вопрос HR специалиста: «Ну вы сами лично на какую должность хотите?», вызвал сильный стресс так как вступил в конфликт с системой нравственных ценностей ветерана.
Обучение навыкам самопомощи, самоподдержки и саморегуляции, релаксации, дыхательные практики.
Артерапия - метод Мандала, Глазодвигательная Десенсибилизация, Эриксоновский Гипноз и Универсальная гипнотерапия Р.Тукаева, телесно-ориенторованная терапия по системе «SIBAM» — по первым буквам английских названий элементов, составляющих этот опыт: ощущение (sensation), обрaз (image), поведение (behavior), аффект (affect), смысл (meaning) (соматическая терапия травмы), использование метафор и психотерапевтических историй. Техники разотождествления с травмированной ролью (идентификацией), диссоциации от травмирующих воспоминаний типа «Просмотр в кино». Системные расстановки травмы по Францу Руперту. Подходит и помогает взаимодействие с животными – собаки, лошади, коты. Метафорически «исцеление раненого животного».
В заключении хочу отметить, что люди возвращающиеся из района боевых действий, кроме психологических проблем присущих ПТСР, приобретают определенные особенности, которые отличают их от обычных людей, не прошедших экстремальные ситуации вооруженных конфликтов. Это иная система нравственных ценностей, другой уровень духовного развития при котором обостряются интуитивные ощущения неискренности отношений, фальши как бы они не маскировались. Особенно негативно ими воспринимается так называемая помощь, за которой стоят чисто прагматические интересы тех, кто эту помощь предлагает. Нужны «идейные» специалисты, а не «эгоистичные коммерсанты».
Доминирующим заблуждением относительно реабилитации бывших участников войны по состоянию на 2002 год было то, что нужно отвлечь их внимание от травмирующих событий, и таким образом помочь стать «нормальными», приспособить свой способ поведения к общепринятым меркам. Социальная адаптация предполагала, что получивший психическую травму человек должен изменить свое поведение так, чтобы слиться с основной массой сограждан. У большинства ветеранов, пытающихся адаптироваться, главные трудности возникали из-за того, что им в качестве лечения предлагали забыть прошлое, забыть войну. Истинное же физическое и душевное здоровье состоит не в том, чтобы соответствовать чьим-то нормам и стандартам, а в том, чтобы прийти к согласию с самим собой и реальными фактами своей жизни.
Кроме психологической и медицинской реабилитации важна работа по изменению общественного сознания в отношении к участникам военных конфликтов, готовность общества принять и достойно оценить выполненный служебный долг!
Благодарю за внимание!
Автор доклада:
Двоеглазова Ирина Борисовна, психолог, член РПА и АСОКГ (Ассоциации специалистов в области клинического гипноза), супервизор РПА
Тел./ WhathsApp +7 921 9524032
